Schademelding

Contactpersoon

Polishouder

Telefoonnummer

Emailadres

Naam verzekerd persoon

Geboortedatum

Functie

Scheepsnaam

Haven

Datum arbeidsongeschikt

Reden arbeidsongeschiktheid

Is ziekenhuisopname noodzakelijk? Ja (vul contactgegevens ziekenhuis/dokter in) Nee

Contactgegevens ziekenhuis/dokter

Is repatriëring noodzakelijk? Ja Nee

Indien repatriëring gewenst, regelt u de repatriatie zelf? Ja Nee

Overige actie/gegevens

Schade melden